Dzień dobry. Mój dziadek ma 80 lat i zdiagnozowanego raka płuc z przerzutami do wątroby. Jego stan ogólny jest dość dobry. Nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. Nie nastąpił u niego spadek masy ciała. Ma lekką anemię - HGB 12,5. Ma podwyższony poziom kreatyniny - 1,28 mg, czyli występuje u niego niezbyt zaawansowana niewydolność nerek. Dziadek został wstępnie zakwalifikowany do chemioterapii.
Czy ktoś z Was ma doświadczenia w rodzinie ze stosowaniem chemioterapii u starszej osoby z niezbyt zaawansowaną niewydolnością nerek? Jak nerki tej osoby znosiły chemioterapię?
Nerki są kontrolowane w trakcie chemioterapii, więc jeśli lekarza zakwalifikował pacjenta do takiego leczenia, nie ma do niego istotnych p/wskazań.
Poza tym kreatynina 1,28 mg/dl (bo rozumiem, że o takiej jednostce mówimy), jest wartością w normie.
Rak został zidentyfikowany jako drobnokomórkowy. Markery immunochemiczne guza w płucu: TTF-1 (-), CD56 (+), LCA (-), CK-Pan ogniskowo (+).
Co na podstawie tych markerów można powiedzieć o tym nowotworze? Czy można prognozować na temat tempa wzrostu nowotworu, czasu przeżycia, itp.?
Czy w ogóle można mówić o jakiś typach raka drobnokomórkowego mniej lub bardziej agresywnych?
Nie, rak drobnokomórkowy z racji bycia nowotworem niskozróżnicowanym jest rakiem agresywnym, rokowania są jedne niezależnie od wyników immunohistochemii.
Dziadek w dniach 23-25 lipca miał pierwszą chemioterapię. Guz jest duży, bo ma 5 x 7,5 x 7 cm. W wypisie nie widzę, aby otrzymał któryś z leków stosowanych prewencyjnie na wypadek zespół rozpadu guza nowotworowego. Czy ten zespół może jeszcze teraz wystąpić? Powinnam wysłać dziadka, aby oznaczył poziom kwasu moczowego w poniedziałek? Wczoraj, przed wypisem, sprawdzili dziadkowi poziom mocznika w moczu. Był przekroczony (nie wiem o ile, bo zostałam tylko ustnie poinformowana o tym fakcie przez pielęgniarkę), ale najwyraźniej nie jakoś bardzo poważnie skoro nie przepisano żadnego leku. Leki, które otrzymał w szpitalu to: Clexane, Zofran, Dexaven, Emend.
Moje drugie pytanie jest o stosowanie leku Clexane. W wypisie mam tylko informację, że dziadek powinien mieć wypisaną receptę na Clexane 40 mg. Jak długo stosuje się Clexane? Jeśli parametry układu krzepnięcia wykazują nadkrzepliwość czy również wtedy gdy są w normie? Jak często powinniśmy je oznaczać?
W szpitalu wygląda na to, że nie oznaczono układu krzepnięcia, a tylko płytki krwi przed chemioterapią - wartość: PLT 200 (a przynajmniej niczego więcej nie ma w wypisie). Dziadek od pewnego czasu cierpiał raczej na obniżoną krzepliwość, stąd tez pewien lęk z mojej strony, aby tym Clexanem "nie przedobrzyć".
Czy ten zespół może jeszcze teraz wystąpić? Powinnam wysłać dziadka, aby oznaczył poziom kwasu moczowego w poniedziałek?
Może. Natomiast co do wysyłania na badania - jeśli nie ma niepokojących objawów, to nie wydaje się to konieczne. Na wypisie powinny być wartości wszystkich badanych parametrów.
Ka napisał/a:
Jak długo stosuje się Clexane?
Tak długo, jak są do tego wskazania, zależnie jakim celem jest podawane. Np. przy zapobieganiu zatorowości zwykle stosuje się go 7-10 dni.
Dopytałabym lekarza jak długo, zwłaszcza że płytki, jak piszesz, są w normie. Pewnie dziadek dostał lek czysto profilaktycznie.
Dziękuję za odpowiedzi. Zestanawiam się dlaczego dziadek nie dostał allopurinolu lub rasburicase profilaktycznie przed chemioterapią skoro znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka zespołu rozpadu guza: guz jest duży, drobnokomórkowy, a wartość mocznika przed chemioterapią wynosiła 63 mg/dl. Czy te substancje mają jakieś poważne skutki uboczne skoro ich stosowanie w takich sytuacjach nie jest standardem?
Lekarka kazała dziadkowi podawać Clexane cały czas. Powiedziała, że podawanie Clexane’u nie ma dużego wpływu na poziom płytek. Faktycznie, tydzień po zakończeniu pierwszej chemioterapii płytki były obniżone (130), ale już przed drugą chemioterapią mimo stałego podawania Clexane’u wróciły do normy (230).
Allopurinol został podany przy drugiej chemioterapii.
Muszę powiedzieć, że miałam duże obawy, gdy rozpoczynaliśmy chemioterapię u dziadka. Wiele osób, również lekarzy, odradzało nam ją, twierdząc, że dziadek będzie kiepsko ją znosił, spowoduje ona niewydolność nerek, pogorszymy mu jakość ostatniego okresu życia, itp. Jak na razie dziadek znosi chemioterapię bardzo dobrze (miał na razie dwa kursy). Przez pewien czas po podaniu kursu chemii jest osłabiony, ale w miarę normalnie funkcjonuje. Wydaje się, że była to dobra decyzja. Kreatyninę paradoksalnie miał po chemioterapiach nawet lepszą niż zazwyczaj, myślę, że ma to związek z pilnowaniem przyjmowania dużej ilości płynów. Moje doświadczenie jest więc jak na razie pozytywne i jeśli lekarze – tak jak w naszym przypadku – kwalifikują starszą osobę do chemioterapii paliatywnej, polecam spróbować. Oczywiście, każdy organizm może zareagować inaczej, ale przypadek mojego dziadka pokazuje, że również starsze osoby mogą chemioterapię znosić dobrze.
Dziadek ma bardzo dobry apetyt, je normalnie, ale wygląda na to, że chudnie. Schudł ok. 5-7 kg w ciągu 3 miesięcy (pielęgniarki odejmowały dość dowolnie masę odzieży, więc jest tu margines błędu, tym bardziej, że był ważony na różnych wagach). Ma ok. 173 cm, ważył w maju ok. 85 kg, teraz waży ok. 78 kg. Mam wrażenie, że schudł z kończyn i z twarzy. Jego skóra na rękach i twarzy stała się jakby bardziej pomarszczona i wiotka.
W zaleceniach dotyczących odżywiania na wypisie napisana jest dieta wysokobiałkowa.
Dziadek je dużo mięsa i nabiału, ale ważenia w szpitalu wskazują jednak na chudnięcie. Między 1 a 2 chemią schudł 3 kg (z wyżej wspomnianym marginesem błędu).
Mam pytanie dotyczące podawania wysokobiałkowych nutridrinków. Czy w związku z tym, że trochę traci na wadze, warto, żeby dodatkowo pił, np. 1 taki wysokobiałkowy nutridrink dziennie? Mam wątpliwości ponieważ czytałam, że podawanie witaminizowanych suplementów diety jest kontrowersyjne – niektórzy naukowcy twierdzą, że może wręcz wpływać na szybszy rozwój nowotworu. Czy ktoś z Was ma jakąś głębszą wiedzę na ten temat? Mógłby polecić jakiś artykuł, itp.? W poniedziałek spróbuję też skontaktować się z lekarzem i zapytać, co o tym sądzi.
Waga się na szczęście szybko ustabilizowała. Dziadek przytył do 83 kg i od dłuższego czasu trzyma tę wagę. Jego stan ogólny jest dość dobry, choć oczywiście jest osłabiony i ma obniżone parametry krwi, co mam nadzieję poprawi się po zakończeniu chemioterapii. Dziadek za trzy tygodnie będzie miał ostatnią (szóstą) chemioterapię. Wykonana też zostanie prawdopodobnie tomografia kontrolna.
Będę wdzięczna za odpowiedzi na następujące pytania:
1. Jak szybko po zakończeniu chemioterapii powinien rozpocząć profilaktyczne naświetlania mózgowia? Z jaką częstotliwością się je wykonuje?
2. Czy jeśli nie będzie regresji całkowitej będzie można dziadkowi wykonać mimo wszystko również naświetlania klatki piersiowej, czy takie naświetlania wykonuje się jedynie w przypadku całkowitej regresji? - Czytam na forum o osobach z drp w stadium uogólnionym, które żyją dłużej niż wynosi statystyczna długość życia przy tej postaci drp i wydaje mi się, że łączy je to, iż poza chemioterapią wykonano u nich również naświetlania klatki.
3. Dziadek ma przerzuty na wątrobie. Na razie na szczęście wątroba pracuje dobrze. Czytałam o metodzie niszczenia guzów w wątrobie (także przerzutowych) zwanej chemoembolizacją. Jeśli udałoby się zahamować rozwój guza w płucach, może warto byłoby skorzystać z tej metody, aby zahamować rozwój guzów w wątrobie. Czy ktoś z Was wie czy stosuje się tę metodę gdzieś w dolnośląskim albo w którymś z województw przyległych i czy NFZ finansuje takie zabiegi?
Zamieszczam informację na temat tej metody, którą udało mi się znaleźć w Internecie: http://www.czytelniamedyc...chemoembol.html
Jak szybko po zakończeniu chemioterapii powinien rozpocząć profilaktyczne naświetlania mózgowia? Z jaką częstotliwością się je wykonuje?
W momencie, kiedy stan pacjenta pozwala na włączenie takiego leczenia - nie ma konkretnego przedziału czasowego. Zwykle kilka tyg. po ostatnim cyklu.
Łączna dawka wynosi 20 Gy, 5 naświetlań po 4 Gy.
Ka napisał/a:
Czy jeśli nie będzie regresji całkowitej będzie można dziadkowi wykonać mimo wszystko również naświetlania klatki piersiowej, czy takie naświetlania wykonuje się jedynie w przypadku całkowitej regresji?
Masz na myśli radykalną radioterapię klatki piersiowej? Nie ma do niej wskazań, ponieważ:
Ka napisał/a:
Dziadek ma przerzuty na wątrobie.
Choroba jest więc rozsiana już poza klatkę piersiową, jej naświetlanie nie zahamuje tego.
Co do embolizacji - nie wydaje mi się, by w rozsianym DRP u pacjenta w podeszłym wieku ktoś zdecydował się na tego typu leczenie. Nie znamy zresztą żadnych szczegółów dot. choroby, umiejscowienia zmian w narządach i węzłach, ich rozmiarów itp itd, więc mając ogólne informacje możemy odpowiadać równie ogólnie.
"Consolidation thoracic irradiation may be appropriate for selected patients who respond well to chemotherapy, with evidence for decreased chest recurrences and prolonged survival with its use in a trial of those with extensive stage disease who had an excellent response to initial chemotherapy.13 The patients randomised to receive radiation therapy had an improved survival, with five year survival of 9.1% compared to 3.7% (p= 0.041) in those who received further chemotherapy alone. "
Tak więc, według badań u osób u których uzyskano całkowitą remisję jest wskazanie do zastosowania radioterapii śródpiersia ponieważ zmniejsza to ryzyko nawrotu w obrębie klatki piersiowej oraz wydłuża czas przeżycia.
Według najnowszych standardów radioterapię śródpiersia można rozważyć u osób które uzyskały całkowitą remisję poza klatką piersiową oraz całkowitą lub częściową remisję w klatce piersiowej.
Nie jest to jeszcze postępowanie standardowe, jednak w Łodzi z tego co zaobserwowałam pacjenci są do tego schematu kwalifikowani.
Z tego co widzę po mojej mamie jest to leczenie bardzo obciążające więc ciężko mi się odnieść czy u pacjentów w starszym wieku jest również wprowadzane.
Marjorie, toż to dopiero miesiąc minął http://www.thelancet.com/...#article_upsell
Rzeczywiście, pojawiły się ostatnio wyniki próby (nie pierwszej z tym związanej), która miała na celu określenie sensowności interwencji radioterapeutycznej (w obrębie klp) u chorych z odpowiedzią na leczenie I linii w SCLC. Nie jest to jednak standardem, choć (o ile dobrze pamiętam) była o tym wzmianka w wytycznych NCCN już w ubiegłym roku. Sądzę, że dyskusja, która wokół tej sprawy się toczy już niebawem zaowocuje poszerzeniem zaleceń o możliwość naświetlania klp. Proszę jednak zauważyć, że pacjenci w próbach o których mówimy byli kwalifikowani indywidualnie na podstawie odpowiedzi na leczenie I linii, a zatem nie powinno się zbytnio generalizować i oczekiwać rewolucji w zaleceniach.
Radioterapii klatki piersiowej nie było - guz na płucu zareagował słabo na chemioterapię, a przerzuty na wątrobie nie zareagowały właściwie wcale. Słabe wyniki krwi uniemożliwiły też próbę podjęcia chemioterapii drugiej linii.
Dziadek umarł w niedzielę, 26.04. Niestety, wydaje mi się, że niekompetencja personelu medycznego skróciła mu życie.
Od pewnego czasu zaczęło się dziadkowi pogarszać i w tygodniu poprzedzającym śmierć zaczął mieć problemy ze wstawaniem z łóżka – potrzebował pomocy przy siadaniu z pozycji leżącej. Z trudem chodził też do toalety.
W piątek, 24.04 rano czuł się jeszcze znośnie, trochę zjadł, częściowo dał mi się ogolić. Od ok. 12 zaczął mieć silne duszności, które nie przechodziły (wcześniej miał takie duszności, po przejściu się po mieszkaniu – ustępowały po odpoczynku). O 14:30 poprosił, aby zawieść go do szpitala, bo bardzo źle się czuje. Ratownicy zanieśli go do karetki, bo był już całkowicie niechodzący. W szpitalu, wieczorem ściągnięto mu 0,5 litra płynu z opłucnej. Na chwilę poczuł się lepiej, lepiej oddychał, z pomocą usiadł na łóżku i zjadł jogurt.
W sobotę rano, gdy przyszłam znów oddychał bardzo źle. Podawano mu kroplówki, m.in. sól fizjologiczną i teofilinę. Nadmieniam, że dziadek miał obniżony poziom albumin. Niestety wtedy nie pokojarzyłam, że to co robią, prowadzi do opisywanego na tym forum procesu „zalania płuc”. Wieczorem w sobotę dziadek coraz gorzej oddychał. W płucach było słychać bulgotanie – jednak ja kojarzyłam to z faktem, że dziadek przez ponad dobę nic nie odksztuszał z płuc – sądziłam, że płuca zawalone są po prostu flegmą. Zachęcałam go, aby sprowokował odksztuszanie – początkowo faktycznie odksztuszał lepką, brązową flegmę, potem kilka razy chlusnął wodnistym, brązowawym płynem. Zgłupiałam, sądziłam, że to z żołądka (tym bardziej, że dziadek miał również przerzuty na wątrobie – dziwna żółć?). Powiedziałam pielęgniarkom, że zwraca, że nie wiem czy to z płuc czy z żołądka (dziadek też nie potrafił mi powiedzieć). Pielęgniarka nawet się temu za dokładnie nie przyjrzała i stwierdziła, że chyba z żołądka. Lekarka przyszła wieczorem tylko na chwilę – zapytała jak się czuje, powiedziałam, że zwracał, nawet go nie osłuchała. Około 20 podłączyły mu teofilinę – wciąż się pogarszało, więc nawet zapytałam pielęgniarek czy to możliwe, aby teofilina pogarszała jego stan – stwierdziły, że nie. Teraz myślę, że tak się właśnie stało– był to kolejny płyn, który podali mu do krwiobiegu. Przed 22:00 pielęgniarka sprawdziła dziadkowi pampersa – był czysty, co ją trochę zdziwiło, ale nie dało do myślenia.
Chciałam zostać z dziadkiem na noc, ale mi nie pozwolono, o 22:00 pielęgniarka prawie wypchnęła mnie za drzwi. Przyszłam o 6 rano. Dziadek był nieprzytomny, bez kontaktu. Pielęgniarka powiedziała mi, że jego stan się pogorszył w nocy, około 4 przestał kontaktować i że podali morfinę. Z ulotki morfiny w Internecie czytam, że ostra niewydolność oddechowa jest przeciwskazaniem do podania morfiny, więc to chyba kolejny błąd medyczny, który popełnili. Przed ósmą wyprosili nas na wizytę pielęgniarską i kilka minut po ósmej umarł. Myślę, że go ruszyli i po prostu na dobre zachłysnął się tym płynem...
Chcę napisać pismo do ordynator oddziału. Nie chodzi mi o składanie formalnej skargi. Dziadek dużo dużej już by nie pożył, ale jeśli faktycznie – tak jak mi się wydaje - postępowanie lekarki/lekarzy było niewłaściwe chciałabym, aby mieli tego świadomość i wyciągnęli wnioski na przyszłość – tak, aby nie uśmiercić w ten sposób innego pacjenta – być może nie rokującego tak jednoznacznie źle jak dziadek.
Nie wiem, może wydawało im się, że robią dobrze, taką formą „eutanazji”, ale dziadek wcale nie chciał umierać, bardzo walczył o życie. Jeszcze w sobotę bardzo starał się jeść. Nie zdążył się pożegnać z rodziną, ani przystąpić do spowiedzi. Ten może dzień lub dwa dni życia dłużej robił różnicę – zarówno jemu, jak i nam.
Proszę o opinie osób, które się na tym znają:
1. Czy dziadek powinien był w ogóle dostawać płyny infuzyjne? Wiem, że na forum taki temat był – mógłby ktoś jednak wskazać artykuł naukowy na ten temat albo jakieś pozycje książkowe – tak, abym mogła wskazać je lekarzom?
2. Czy co najmniej w momencie drastycznego pogorszenia się jego stanu w nocy nie powinni byli ponownie mu ściągnąć płynu z płuc albo wręcz założyć drenu?
3. Czy powinni byli podawać morfinę, gdy dziadek był w takim stanie?
Chcę jeszcze zauważyć, że dziadek wcześniej nie brał morfiny, ponieważ nie miał poważnych dolegliwości bólowych, brał tylko niewielką dawkę Dorety - czyli podali mu ją na duszności, a nie przeciwbólowo.
Ka,
Nie mamy pełnych danych na temat choroby Twojego Dziadka, jednak nie wydaje się, aby popełniono jakieś drastyczne błędy.
Ka napisał/a:
w tygodniu poprzedzającym śmierć zaczął mieć problemy ze wstawaniem z łóżka -potrzebował pomocy przy siadaniu z pozycji leżącej.
To standardowy przebieg umierania.
Ka napisał/a:
W szpitalu, wieczorem ściągnięto mu 0,5 litra płynu z opłucnej.
Pół litra to niewiele. Dziwię się, że w ogóle podjęli decyzję ściągania tak małej ilości płynu.
Ka napisał/a:
Podawano mu kroplówki
I tu brak danych na temat stanu Dziadka - może stwierdzono niewydolność nerek i podawano kroplówkę z furosemidem? Czasami nerki podejmują pracę na tym etapie po "przepłukaniu".
Ka napisał/a:
W płucach było słychać bulgotanie
Zawsze tak jest. Nie jest to spowodowane flegmą, tylko zaburzonym odruchem połykania i zaleganiem śliny.
Ka napisał/a:
kilka razy chlusnął wodnistym, brązowawym płynem.
Typowa treść żołądkowa. Wymioty mogą się zdarzyć.
Ka napisał/a:
Przed 22:00 pielęgniarka sprawdziła dziadkowi pampersa - był czysty
To znaczy, ze nerki nie podjęły pracy.
Ka napisał/a:
około 4 przestał kontaktować i że podali morfinę.
Bardzo dobry ruch. Po pierwsze morfina zmniejsza uczucie duszności, a po drugie umierający często odczuwają silny ból. Ponieważ z Dziadkiem nie było kontaktu - założono, że może nie być w stanie zasygnalizować bólu i podano morfinę, żeby zmniejszyć potencjalne cierpienie. Myślący i czujący lekarz tak zrobi - aby uchronić swojego pacjenta przed niepotrzebnym cierpieniem.
Ka napisał/a:
Przed ósmą wyprosili nas na wizytę pielęgniarską i kilka minut po ósmej umarł. Myślę, że go ruszyli i po prostu na dobre zachłysnął się tym płynem...
Chory nie zachłystuje się płynem i nie umiera z powodu zachłyśnięcia. Natomiast część chorych czeka na odejście bliskich od ich łóżka. Wyraźnie chcą zostać w tym momencie sami...
Ka napisał/a:
Czy co najmniej w momencie drastycznego pogorszenia się jego stanu w nocy nie powinni byli ponownie mu ściągnąć płynu z płuc albo wręcz założyć drenu?
Zdecydowanie nie. Płynu ściągnięto niewiele i mała szansa, żeby w ciągu nocy narosło go tyle, żeby trzeba było powtarzać punkcję. Założenie drenu to zabieg operacyjny, na pewno sprawiłby Dziadkowi więcej cierpienia niż ewentualna niewielka ilość płynu.
Reasumując - nie wydaje mi się, żeby postępowanie lekarzy było złe.
Bez wyników badań i oglądania chorego trudno mi się odnieść do decyzji o nawodnieniu pacjenta - trzeba pamiętać również, że u osób starszych najczęstszą przyczyną osłabienia i zaburzeń świadomości jest odwodnienie. Lekarzowi, który nie zna chorego trudno jest podjąć na pierwszy rzut oka decyzję, czy ma do czynienia z odwodnieniem, czy z z inną przyczyną, zwłaszcza, jeśli badania laboratoryjne wskazują na odwodnienie.
_________________ "Zobaczyć świat w ziarenku piasku, Niebiosa w jednym kwiecie z lasu. W ściśniętej dłoni zamknąć bezmiar, W godzinie - nieskończoność czasu." - William Blake -
Nie możesz pisać nowych tematów Nie możesz odpowiadać w tematach Nie możesz zmieniać swoich postów Nie możesz usuwać swoich postów Nie możesz głosować w ankietach Nie możesz załączać plików na tym forum Możesz ściągać załączniki na tym forum
Mapa forum
Formularz kontaktowy
FAQ
Grupy
Album
Rejestracja
Zaloguj
