[kangur_2007]

urania napisał/a:

W jednym z wątków jest zamieszczona informacja, że oznaczenie węzła wartownika nastąpi po kwadrantektomii. Fakt, gdzieś czytałam , że jest wykonane przed usunięciem guza jak i po, nie sądziłam jednak , że również po wykonaniu tak obszernego zabiegu. W dostępnej mi literaturze nic na ten temat nie mogę znaleźć. Jeśli ktoś dysponuje wiedzą na ten temat proszę o wyrażenie swojej opinii.

Oczywiscie, ze przed usunieciem guza.

http://www.nlm.nih.gov/me...pages/19305.htm

[AK]

http://www.nccn.org/profe.../PDF/breast.pdf

Staging węzłowy można zrobić po tumorektomii, która wykazała raka inwazyjnego. W przypadku DCIS nie ma potrzeby wykonania SNB.

[kangur_2007]

AK napisał/a:

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf Staging węzłowy można zrobić po tumorektomii, która wykazała raka inwazyjnego. W przypadku DCIS nie ma potrzeby wykonania SNB.

Hmmm...

Medscape Medical News from the:
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 15th Annual Conference

NCCN Breast Cancer Guidelines Updated: SLNB and PET/CT Are Highlights
Nick Mulcahy
March 12, 2010 (Hollywood, Florida)


"There was one other axillary lymph-node-related change to the breast cancer guideline.

A complete axillary dissection should not be performed in women with "apparent pure" ductal carcinoma in situ (DCIS), and thus an absence of invasive cancer or proven metastatic disease.

However, as Dr. Carlson noted, a small proportion of patients will be found to have invasive cancer at the time of their definitive surgical procedure.

"Therefore, the performance of a [sentinel lymph node] procedure may be considered if the patient with apparent pure DCIS is to be treated with mastectomy or with excision in an anatomic location compromising the performance of a future sentinel lymph node procedure," according to the guideline"

http://www.medscape.com/viewarticle/718398

[AK]

Tak - "may be considered", to kluczowe w tym przypadku wyrażenie. Nic nie ma o timingu (sekwencji czasowej) diagnostyki węzłów.

Poza tym, to nie jest EBM, tylko opinia eksperta/panelu ekspertów, co ma małą moc w formułowaniu zaleceń.

Wytyczne dają duże pole manewru chirurgom w wykonywaniu stagingu wezłowego i tak naprawdę jeśli się dobrze przyjrzeć algorytmom NCCN, to nie są one jednoznaczne w tym przypadku.
Mógłbym poszukać nawet na linkowanym przez Ciebie medscape.com artykułów, które potwierdziłyby, że dopuszczalne są różne opcje, tylko po co?

[AK]

Poza tym, tak mi się teraz nasunęło - trzeba odróżnić istotę słowa GUIDELINES (wytyczne) od STANDARD.
Jeśli się zrobi coś niezgodnie z wytycznymi, które nie są standardem, bo jest zbyt mało klinicznych dowodów z RCT (kontrolowane badanie kliniczne), to jeszcze nie znaczy, że zrobiło się źle. Z kolei przy postąpieniu niezgodnie ze standardem trzeba by się nieźle nagimnastykować, żeby udowodnić swoją rację.
Ale to takie dywagacje...

[gaba]

Ale jeżeli nie ma standardów, to czy znaczenie wytycznych nie wzrasta? A praktycznie: to jaką rolę i znaczenie mają zalecenia PUO?

[AK]

Oczywiście, że wzrasta, tylko jest co najmniej jedno ALE.
Istnieją kategorie dowodów, będących podstawą podejmowania decyzji. Najsilniejsze są dane z randomizowanych, dobrze zaplanowanych badań klinicznych. Ale nierzadko wyniki badań w tym samym temacie są sprzeczne. Wtedy pomocne są metaanalizy badań, czyli kompilacja kilku-kilkunastu badań. Uzgodnienia ekspertów są niską kategorią.
Najładniej opracowane są wytyczne NCCN, bo tam od razu wiadomo, jaka jest kategoria dowodów (silne, słabe). PUO jest napisana tekstem, a nie algorytmami - ja wolę NCCN.

[DumSpiro-Spero]

AK napisał/a:

Istnieją kategorie dowodów, będących podstawą podejmowania decyzji. Najsilniejsze są dane z randomizowanych, dobrze zaplanowanych badań klinicznych.

I na nich, bądź na wnioskach płynących z danej metaanalizy, są oparte zalecenia PUO
(żeby nikt nie pomyślał czasem, że zalecenia PUO to 'uzgodnienia ekspertów' )

[gaba]

Też myślę że NCCN są bardziej jednoznaczne i czytelne(PUO w zasadzie jest niesprzeczne), ale ja pytając o znaczenie, miałam na myśli nie ocenę wartości, ale stopień "stosowalności" w Polsce.

[ Dodano: 2010-10-16, 10:48 ]
Przeglądałam strony www różnych centrów onkologii w Polsce, piszą o wyposażeniu, doświadczeniu i zaangażowaniu kadry, nowoczesnym leczeniu (?), ale nikt nie deklaruje: Stosujemy standardy...., pracujemy według ....

[AK]

DumSpiro-Spero napisał/a:

AK napisał/a: Istnieją kategorie dowodów, będących podstawą podejmowania decyzji. Najsilniejsze są dane z randomizowanych, dobrze zaplanowanych badań klinicznych. I na nich, bądź na wnioskach płynących z danej metaanalizy, są oparte zalecenia PUO (żeby nikt nie pomyślał czasem, że zalecenia PUO to 'uzgodnienia ekspertów' )

Niestety, PUO w wielu miejscach mija się z EBM (uczę się właśnie do egzaminu specjalizacyjnego i widzę dokładnie wszystkie rozbieżności), poza tym jest aktualizowane zbyt rzadko (dzisiaj przyszła mi na e-mail wiadomość o kolejnych zmianach w zaleceniach NCCN odnośnie raka piersi - dodano mały, ale dość istotny fakt potwierdzenia w chorobie przerzutowej skuteczności bewacizumabu do paklitakselu - kiedy i czy w ogól będzie to w PUO?). Pomimo dużej objętości w wielu istotnych sprawach (np. hormonoterapia w raku stercza) nie rozwiązuje poważnych problemów kwalifikacyjnych.

-> gaba, napisałaś "Przeglądałam strony www różnych centrów onkologii w Polsce, piszą o wyposażeniu, doświadczeniu i zaangażowaniu kadry, nowoczesnym leczeniu (?), ale nikt nie deklaruje: Stosujemy standardy...., pracujemy według ...."

Czy jakiś ośrodek zagraniczny podaje takie informacje?
Mój kolega ginekolog, z którym będziemy zdawać razem egzamin powiedział nie dalej jak wczoraj, że kiedy zdawał egzamin z ginekologii, nikt nie mówił o EBM - i to wcale nie dlatego, że było to pojęcie nieznane. Po prostu są specjalizacje, w których postęp nie idzie tak szybko i gdzie wiedza nie dezaktualizuje się niemal z dnia na dzień.
Onkologia nie jest prosta i łatwa z wielu względów. W okresie mojej pięcioletniej pracy i w leczeniu raków piersi, płuca i prostaty dokonały się ogromne zmiany. Dla wielu moich starszych kolegów to było jak obalenie dogmatów, ale z tego co mówili, to już kilkakrotnie czegoś takiego w swoim życiu zawodowym doświadczyli.

[ewik]

gaba napisał/a:

Na temat izolowania pacjenta od wiedzy o jego stanie zdrowia napisano tomy i z tego co wiem, a przy okazji mojej choroby serca starałam się temat zgłębić - zgody w środowisku medycznym nie ma. Większość etyków jest za pełnym informowaniem pacjenta, ustawa nakazuje przekazanie pacjentowi pełnej informacji o jego stanie zdrowia, a większość lekarzy zwyczajnie to bojkotuje, świadomie łamią prawo i co im zrobisz? To ma długą tradycję. Pętała mi się w domu książka napisana przez prof. medycyny w latach 60-tych w której opisano jak to tworzono na oddziale sztuczną rzeczywistość, żeby leżący tam były ordynator nie domyślił się że ma raka (jeżeli dobrze pamiętam to wszyscy udawali że to inny oddział niż w rzeczywistości). Jest duże przyzwolenie społeczne na takie łamanie prawa, przecież tu na forum większość opiekunów stara się "chronić" chorych przed tą wiedzą, taki chory jest bezwolny - rodzina każe "walczyć" a lekarzowi jak o tym wspomniała DSS łatwiej jest podać kolejną chemię niż wytłumaczyć rodzinie że spodziewane zyski w żaden sposób nie pokryją strat. Chory nie ma tu żadnej pozycji negocjacyjnej.

W pełni się zgadzam - często chory jest wyłączany z procesu podejmowania decyzji. W przypadku mojego taty lekarze nie ukrywali przed nim diagnozy (inna sprawa, ze tata przez długi czas wypierał te informacje ze świadomości). Jeden raz, kiedy poszliśmy na prywatną konsultację do onkologa - bez taty, bo nie chciał, ale o naszej wizycie wiedział - trafiliśmy na lekarza, który na początek uswiadomił nas, że polskie prawo (podobnie jak prawo w krajach zachodnich) nie zezwala na udzialanie informacji dotyczących diagnozy, leczenia, etc komukolwiek poza pacjentem, za jego plecami (jak to się czesto dzieje - sądząc z opisów zamieszczanych w poszczególnych wątkach tego forum) - chyba, że pacjent wyrazi zgodę.
Mimo to rozumiem tych, którzy starają się złagodzić najbliższej osobie cierpienie zwiazane z bezposrednim przekazaniem diagnozy i rokowań. Choć z drugiej strony, jeśli to ja miałabym być pacjentem, nie chciałabym, ay moja rodzina ukrywała coś przede mną. Ale to kwestia indywidualna...

[billyb]

Wiesz, to jest chyba czysto polska specyfika. Takich rzeczy w medycynie nie ma gdzie indziej. Ludzie nie traktują się poważnie, więc manipulują sobą nawzajem w imię rzekomego "dobra".
Kiedyś przeczytałem esej w Neue Züricher Zeitung pewnego wybitnego szwajcarskiego krytyka literackiego o polskiej literaturze, który dowodził, że immanentną cechą polskiej kultury jest niedojrzałość. Niedojrzałość jako jej ulubiona kategoria, jej cecha, podmiot rozważań. Przytaczał tam niezliczonych autorów, od Gombrowicza po Liberę. Mocno mniej to wtedy obruszyło, ale po latach przyznaję mu coraz częściej rację.

[DumSpiro-Spero]

gaba, poruszyłaś temat, który od dawna mnie frapował ..
Jak jest w praktyce - widzimy wielokrotnie w różnych miejscach i sytuacjach, również na tym forum. Ale jak być powinno? Szukałam konkretów i chyba znalazłam.
Dla mnie przynajmniej wykładnia prawna jest konkretem.
Ciekawa jestem, czy Tobie oraz innym zainteresowanym, również - jak i mi - pomoże ona zrozumieć pewne kwestie
Moim zdaniem lektura jest wartościowa.

---

* klikając na niebieskie strzałki - zmieniasz stronę dokumentu

źródło: Prawo.mp.pl

[gaba]

No tak, zrozumiałam, jasne opisanie stanu faktycznego bez wskazówek co chory może zrobić (a właściwie z tego wynika, że pacjent nie może nic- ewentualnie zejść, wtedy rodzina ma twardy fakt i pole do popisu). Z jednej strony kilka orzeczeń wskazujących na obowiązek lekarza leczenia wg aktualnej wiedzy medycznej (czyli nakaz prawny), z drugiej strony brak sposobu "oceny" czy lekarz z tego się wywiązuje i wyraźne wskazanie, że wytyczne to tylko rada. Jeżeli nie można jednoznacznie ocenić, to i nie można egzekwować.
Na dwie kwestie zwróciłam uwagę:
- zarówno w artykule, jak i w komentarzu jednoznacznie wskazano na konieczność uwzględnienia woli pacjenta, ciekawe kiedy to wejdzie do praktyki,
- artykuł jest z 2010 r, a zupełnie nie uwzględnia aspektu NFZ, tylko w komentarzu jest mowa o aspekcie finansowym, moim skromnym zdaniem "sposób bycia NFZ" i fakt że przeważnie nie stawia wymagań jakościowych, ma wpływ na podejście lekarzy, np. dylemat czy robić mammografię na przestarzałym aparacie i z niedostatecznie przeszkolonym personelem, czy wcale, albo powszechne kupowanie w prywatnych przychodniach aparatów rentgenowskich wycofanych ze szpitali (ale rozrzutne te szpitale) i co myśleć o radiologu który opisuje takie zdjęcia? Jak wiele postów na tym forum zaczyna się od "robiłam regularnie/rok/3 miesiące temu usg/rtg/mammografię i nic nie było, a teraz.....
Mój wniosek to: prawo niedostatecznie chroni pacjenta

[gaba]

Uranio !
Minął miesiąc od Twojego ostatniego postu, daj chociaż znać że OK.